血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断方法，不仅能够完整显示冠脉横断面的全部信息，清楚地看到血管壁外膜和中膜边界(外弹力板)，血管的内膜即管腔，以及两者之间的斑块负荷情况，并且能够提供置入的冠脉支架的更准确的信息，能够早期发现围手术期操作相关并发症和支架的膨胀不全，贴壁不良等，这些优势使其在指导PCI过程中发挥重要作用。既往研究和Meta分析已经显示其指导裸金属支架置入可以明显减少支架再狭窄和不良临床事件。

　　IVUS可以从定量测量和定性认识两方面来指导支架置入。在定量方面，IVUS可以测量血管腔最大、最小直径，外弹力板(EEM)腔最大、最小直径和二者相应的最大、最小横截面积(CSA)。这些测量用在病变近端和远端5mm内管腔CSA最大部位时，就可以得到参照血管的管腔和EEM直径及CSA等指标，从而为介入治疗选择支架大小提供更为准确的依据。由于每个个体和血管解剖的变异性很大，没有一个得到所有人公认的使用IVUS参考血管指标指导支架大小选择的标准，如果远端没有或几乎没有任何病变，通常要选择最大EEM直径大小的支架，如果存在动脉粥样硬化，则根据管腔最大直径选择支架。在常规进行IVUS检查时，通常使用自动回撤装置，以0.5或1mm/s的速度完成整个检查，这样就可以得到病变段从近端参考血管至远端参考血管的准确长度，从而为选择合适长度的支架提供依据。

　　在定性指导支架置入方面，超声还能帮助识别一些造影不能清晰显示的特殊形态影像：

　　1.边缘夹层：IVUS对夹层诊断的敏感性明显高于冠脉造影，特别是一些微小的内膜夹层。

　　2.支架膨胀不全，既往很多IVUS相关研究均显示，支架膨胀不全是导致支架亚急性和晚期血栓形成的重要原因，也是导致药物支架再狭窄的主要原因，由于造影有时难以明确发现支架膨胀不全，因此IVUS术后的支架检查就可以提供补充信息。通常使用的判断膨胀不全的方法有两种：一方面观察支架内最小管腔面积处支架直径是否达到远端参考血管最大管腔直径的90%，另外一方面观察支架内最小管腔面积处支架直径是否达到相应截面的EEM直径的70%。另外一种方法，根据支架大小，测量最小支架面积看看是否达标，从2.5mm支架到4.5mm支架，其对应的达标最小支架面积分别是4、6、8、10、12mm²。

　　3.支架贴壁不良，目前的研究结果提示，除非是巨大的贴壁不良，大多数微小的贴壁不良不伴随近期随访的不良事件。但在实际工作中，能够在术中尽可能减少贴壁不良仍然有实际意义，重要一点是后期再次进行介入干预时，导丝很容易穿过贴壁不良支架丝下边，从而导致急性介入相关并发症。

　　4.支架边缘是否存在大量斑块负荷，造影不能发现血管壁的斑块负荷，但很多时候支架术后发现支架边缘“模糊”，从IVUS看很多时候是存在大量斑块。既往研究显示：支架边缘存在大量斑块负荷，容易发生支架边缘再狭窄和血栓形成。因此，围手术期进行IVUS检查，发现好的支架参考血管段，选择从“相对正常”到“相对正常”段置入支架，以期尽可能减少支架置入相关并发症。同单纯造影指导相比，IVUS指导下置入了更长和直径更大的支架，但没有增加围手术期心肌梗死的发生率；IVUS指导下的支架置入有更低的1年药物支架内血栓的风险。

（高征）