预计到2030年，我国罹患心肌梗死(AMI)的人数将从目前的800多万增至2000多万。AMI的平均住院费用高居我国内科住院原因的榜首，且病死率极高。在2015年初，《柳叶刀》发表了阜外心血管病医院蒋立新教授团队开展的冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China PEACE)。该研究较系统地反映了我国AMI的诊疗模式及医疗结果。China PEACE揭示了我国2001年至2011年十年间ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)院内病死率和主要并发症无显著改善,这一点可能跟医疗资源欠缺及医护人员素质参差不齐相关。该研究提供了非常宝贵的中国人自己的数据，China PEACE研究达到“研以致用，研为改善”的目的。不仅为国家卫生政策、行业指南和标准路径等制定提供依据，同时也强烈提示临床工作绝不是单纯“习惯性及经验性”的工作，医生应思考自己对AMI处置的“有效性”及“科学性”。医生需具有一定的批判和创新思维，即使拥有好的技术如用错地方、用错人，可能不仅无利反而有害。医学研究并不是每个医生都必须从事，也并不都适合，但是每位医生有义务及时学习新的医学研究成果，掌握国内外新技术及新理念。这些直接关系到每位医生的临床决策思维，影响患者的预后。

　　光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)技术是一种应用光线成像的新技术，使用干涉仪记录不同深度生物组织的反射光，通过计算机构建能够让人简单识别的图像，它是继X射线、CT、MRI、超声诊断技术之后的又一种新的医学层析成像技术。起初主要用于眼等透明的组织的检测中，现在已经在皮肤、胃肠道、心血管系统等组织中广泛应用。 OCT对于血管壁的分辨率可以达到10 μm，新一代OCT分辨率甚至可以达到1μm。在欧、日、美等国家，OCT在心血管病方面的研究已经取得了重要的进展。在中国，虽然各种因素导致OCT技术的研究起步较晚，但国内OCT专家并不是简单奉行“拿来主义” ，相反在OCT研究领域取得了重要研究成果，得到了国际社会的认可。

　　1.OCT评估病变特征

　　OCT的高分辨率和对组织的特异性识别功能使其具有重要的临床意义。2002年，美国麻省总医院的Yubushita等验证了OCT对斑块成分检测的灵敏性与特异性，尤其肯定了其对易损斑块及血栓等特征的诊断优势。这项研究表明OCT能为深刻理解易损斑块及血栓提供重要帮助。OCT将斑块分为三类：纤维斑块，钙化斑块，脂质斑块。纤维斑块表现为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号；钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界清晰；脂质斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界模糊。由于其与病理检测结果高度一致，被称为“光学活检”。而且可以对斑块的主要成分进行定量分析，更加清晰地显示管腔信息，有利于更加精准地了解病人病情并选择恰当的治疗方式。2003年，美国麻省总医院Tearney GJ教授等人开发OCT定量评估巨噬细胞浸润的方法，完善了OCT对易损斑块的主要特点的评估。2005年，OCT研究逐步在人体内广泛推广，美国麻省总医院Jang IK教授等选取20名急性心肌梗死，20名急性冠脉综合征和17名稳定型心绞痛的患者。其通过OCT检测显示：富含脂质斑块分别为90%，75%，59%。2013年，哈医大二院心内科于波教授团队建立了人体内OCT诊断AMI机制的标准。2014年，于波教授团队OCT研究成果挑战轻-中度狭窄处斑块更不稳定的传统观念，系统阐明了斑块破裂引起急性心肌梗死的机制。

　　OCT对冠脉内血栓的形成能准确识别。冠状动脉内易损斑块破裂继发血栓形成是AMI的主要病理基础。Kume T等证实并定义了OCT观测中的冠脉血栓性状、血栓成分的不同信号特点。OCT图像上红血栓表现为突出管腔的强信号，同时伴随强反射信号后迅速衰减，白血栓则为强反射信号而其后弱衰减。从而区分红白血栓。2008年，于波教授的研究小组使用OCT对兔颈动脉血栓动物模型进行观察，随后将其OCT影像与病理相对照，完善了Kume T对血栓的定义，同时使斑块和血栓的鉴别更加容易可靠。这有利于临床医生确定罪犯病变，溶栓及抽栓的效果的准确评估。

　　2.OCT准确指导治疗

　　在临床中我们发现药物洗脱支架在减少支架内血管再狭窄发生率的同时也抑制了支架表面血管内膜的再修复，从而为支架内血栓形成提供了适宜环境。到目前为止，在介入治疗方面， OCT是活体内精准地评估支架植入情况的有效工具，这一优势是其他工具无法媲美的。在术后即刻，OCT可以探测支架两端夹层情况，支架小梁贴壁情况，支架术后即刻血栓形成情况，及支架对分支管腔结构的影响。术者可根据观察的情况即时采取相应措施，预防PCI相关的不良事件。在支架植入后的随访中，OCT可准确评估支架内内膜组织的覆盖厚度、面积、分布和血栓附着情况，这些有利我们制定个体化的抗血小板方案，评估何时停药相对合理，不过现今尚缺乏一个公认的关键阈值。一项入选36例病人的西罗莫司药物洗脱支架植入术后6个月和12个月OCT评价再内皮化和新生内膜覆盖临床研究的结果提示，在6个月和12个月中，大部分支架支撑杆都有新内膜覆盖，但仅有很少部分支撑杆完全被覆盖。因此，可以用OCT评价未被覆盖的支架支撑杆的情况，决定是否采取更长时间的抗血小板治疗。除了关注内膜的覆盖情况，支架内膜性质也是与病人预后相关的重要因素。OCT无疑是现有的有效评估内膜性质的影像模式，我院于波教授课题组通过OCT首次提出支架内新生动脉粥样硬化是支架内血栓的重要机制。第二代药物支架虽然提高了内膜覆盖率，降低了早期支架内血栓的发生率。但值得注意的是，支架内新生动脉粥样硬化在第二代药物支架中发生率并未明显降低，其极晚期支架内血栓的发生率可能出现追赶现象。在病理研究中也证实了第一代与第二代药物支架植入术后支架内新生动脉粥样硬化发生率相似。此外，OCT也可用于评价重叠的药物洗脱晚期获得性支架贴壁不良情况。

　　3.OCT改变传统治疗理念

　　心血管易损患者是指以斑块、血液或心肌易损性为基础，易发生急性冠脉综合征或心脏性猝死的患者。易损斑块破裂、内膜侵蚀及钙化结节是AMI的主要机制， OCT是目前人体内唯一能准确鉴别这些机制的方法。斑块破裂是70%AMI患者的主要病理基础，易损斑块被认为是斑块破裂的前体。但是在AMI患者人群中，可以发现多个未破裂的易损斑块同时存在但并不都会引起临床事件。甚至破裂易损斑块也可以只处于沉默状态。通过OCT发现纤维帽的厚度是斑块破裂的一个关键因素，然而大的斑块负荷及狭窄管腔也是破裂斑块引起事件的必要条件。因此即使一个易损斑块具有破裂高风险，并不意味着患者就将发生AMI，也不意味着需要植入支架治疗，相反如果其狭窄程度并不严重，可选择抗动脉粥样硬化治疗稳定斑块，毕竟支架植入存在内膜愈合不良、再狭窄及血栓形成的风险。实际OCT动态研究显示他汀治疗12个月后很多易损斑块可趋于稳定。值得注意的是，我们发现部分病人血栓抽吸后，斑块本身的狭窄程度并不严重，患者血液易损(高凝状态)在此次急性缺血事件起到了重要的作用，这种情况多见于斑块侵蚀引起的AMI。实际通过OCT可筛选出这些病人，通过血栓抽吸后单纯抗凝抗血小板治疗即可，并不需要接受搭桥手术或者支架介入，虽然目前前瞻性的证据尚缺乏。国外回顾性的OCT研究显示，部分斑块侵蚀导致的AMI通过保守治疗远期预后良好。我们也有类似病例报道。心脏介入治疗理应追求“精准”，弄清哪些情况必须做介入，哪些情况不必做，如果不做还应采取哪种治疗方案。目前，心脏中心刘迎午主任带领我们正在开展前瞻研究验证根据OCT确定的AMI机制，进一步选择其是否需要支架植入还是仅需保守治疗，预期能为AMI患者提供优化及精准的治疗。

（高征）